Negativa de Terapias para Autismo pelo Plano de Saúde: Limite de Sessões, Reembolso e Rol da ANS

Sim: a limitação do número de sessões mensais de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia ou ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), assim como a negativa de cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta da lista de referência da ANS, tende a ser considerada abusiva pela legislação de proteção à pessoa com TEA e pela jurisprudência majoritária, desde que exista indicação do médico assistente quanto à quantidade e à frequência necessárias ao tratamento. Diante de uma negativa, o paciente ou sua família podem exigir a cobertura integral indicada pela equipe multidisciplinar, pleitear o reembolso de despesas já realizadas e, se a interrupção do tratamento colocar em risco o desenvolvimento do paciente, buscar uma decisão judicial de urgência para restabelecer o atendimento — sempre considerando as particularidades da documentação clínica e do contrato firmado com a operadora.

Famílias de crianças, adolescentes e adultos com TEA enfrentam, com frequência, a mesma barreira: o plano de saúde autoriza o tratamento, mas impõe um número máximo de sessões mensais de fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia/ABA — muitas vezes muito abaixo do que a equipe multidisciplinar considera necessário para o desenvolvimento do paciente. Em outros casos, a operadora simplesmente nega a cobertura, alegando que a terapia ou a técnica indicada não consta da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este artigo explica, de forma objetiva, por que a limitação do número de sessões para tratamento do TEA costuma ser indevida, como funciona a discussão sobre a lista da ANS ser fechada ou apenas uma referência mínima, quais documentos ajudam a sustentar o pedido e quais caminhos o paciente tem diante de uma negativa — incluindo o reembolso de despesas e a via judicial.

O direito à cobertura integral das terapias multidisciplinares

A lei conhecida como Lei Berenice Piana instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e determinou que, para todos os efeitos legais, a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência. A norma assegura à pessoa com TEA o direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, com acesso a diagnóstico, atendimento multiprofissional e tratamento, sem qualquer forma de discriminação em razão da condição.

Some-se a isso a lei que rege os planos de saúde no Brasil, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os transtornos globais do desenvolvimento — categoria em que o TEA se insere. Na prática, isso significa que, uma vez indicado por médico assistente, o tratamento multidisciplinar do autismo (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, entre outras especialidades) deve ser custeado pelo plano, no número de sessões e na frequência recomendados pela equipe responsável — e não conforme um limite fixado unilateralmente pela operadora.

É importante destacar que a indicação da técnica ou abordagem terapêutica (como ABA, Denver, TEACCH ou outras metodologias reconhecidas) é prerrogativa do médico e da equipe que acompanha o paciente, não da operadora do plano de saúde. Negar cobertura, ou reduzi-la, sob o argumento de que apenas determinada técnica seria “coberta” — quando a lista de referência da ANS trata do procedimento em si (por exemplo, sessão de psicoterapia ou de terapia ocupacional), e não da metodologia específica empregada — tende a ser considerado abusivo.

Quais terapias costumam entrar na cobertura obrigatória

Na prática clínica do TEA, algumas terapias aparecem com mais frequência nos planos terapêuticos e, por isso, geram mais disputas com as operadoras quando há limitação de sessões ou negativa de cobertura:

• Fonoaudiologia, voltada ao desenvolvimento da comunicação, da linguagem e, em alguns casos, das funções de alimentação;
• Terapia ocupacional, direcionada à autonomia nas atividades diárias e à regulação sensorial;
• Psicologia, incluindo abordagens como ABA, Denver ou TEACCH, conforme a indicação da equipe;
• Psicomotricidade e, quando indicadas pela equipe multidisciplinar, sessões complementares de fisioterapia ou musicoterapia.

O ponto comum entre todas elas é que a quantidade de sessões necessárias varia de paciente para paciente, conforme a fase do desenvolvimento, a gravidade do quadro e a resposta ao tratamento — motivo pelo qual tabelas fixas de sessões, aplicadas de forma genérica a todos os beneficiários, tendem a ser incompatíveis com a própria lógica do tratamento multidisciplinar do TEA.

Por que limitar o número de sessões costuma ser ilegal

Historicamente, contratos e tabelas de operadoras chegaram a prever um teto mensal de sessões para fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, inclusive para pacientes com TEA. Esse modelo foi objeto de intensa reação regulatória e judicial nos últimos anos, na medida em que crianças e adultos com necessidades terapêuticas contínuas passaram a ter tratamentos interrompidos no meio do mês simplesmente por terem esgotado a “cota” contratual — independentemente de sua real necessidade clínica.

A tendência normativa e jurisprudencial atual é a de que, havendo indicação do médico assistente quanto à quantidade e à frequência das sessões necessárias ao tratamento do TEA, a operadora não pode substituir esse critério técnico por um limite numérico próprio, arbitrário e genérico. Diversas decisões judiciais têm reconhecido que a limitação de sessões, quando desvinculada de critério técnico e aplicada de forma indiscriminada a pacientes com transtornos do espectro autista, viola o direito à saúde e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar a assistência necessária ao restabelecimento e ao desenvolvimento do beneficiário.

Isso não significa que qualquer quantidade de sessões, por si só, seja automaticamente devida: a exigência de relatórios e laudos que fundamentem a indicação terapêutica é legítima e, inclusive, recomendável para instruir eventual reclamação administrativa ou ação judicial. O que se questiona é a fixação de um teto genérico, desconectado da avaliação clínica do caso concreto.

Vale lembrar, ainda, que muitas famílias com dependentes com TEA já enfrentam pressão financeira crescente em razão do reajuste de plano de saúde por faixa etária, o que torna a interrupção abrupta do tratamento pela imposição de um limite mensal de sessões um ônus adicional — muitas vezes incompatível com a continuidade terapêutica recomendada pela equipe médica.

A lista de procedimentos da ANS é fechada ou apenas uma referência mínima?

Outro argumento comum das operadoras para negar terapias — especialmente as menos convencionais ou de alto custo — é a alegação de que o procedimento não está previsto na lista de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Esse debate ficou conhecido como a discussão sobre a lista da ANS ser taxativa ou exemplificativa: ela seria uma relação fechada, fora da qual nada precisaria ser coberto, ou uma lista mínima, que admite cobertura de tratamentos não listados em situações justificadas?

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça chegou a analisar a natureza dessa lista em julgamento de grande repercussão, e a discussão levou o Congresso Nacional a aprovar, poucos meses depois, uma alteração legislativa tratando expressamente do tema. Desde então, ficou estabelecido que a lista da ANS constitui a referência básica para as coberturas obrigatórias, mas não é uma relação fechada e definitiva. A operadora deve cobrir tratamento não incluído na lista quando exista, alternativamente:

• comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico individualizado; ou
• recomendação de órgão nacional de avaliação de tecnologias em saúde, ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que a recomendação também seja aceita para uso nacional.

Na prática, isso fortalece a posição de pacientes com TEA cujas terapias tenham indicação médica fundamentada, mesmo diante de eventuais dúvidas sobre a listagem expressa do procedimento na relação vigente — sobretudo porque as terapias multidisciplinares centrais para o tratamento do TEA (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) já contam com previsão específica nas normas da ANS, sendo a negativa, nesses casos, ainda mais difícil de sustentar. O mesmo debate sobre a natureza dessa lista de referência já apareceu, por exemplo, em disputas envolvendo a negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde, o que mostra que a controvérsia não é exclusiva do tratamento do autismo, mas atravessa boa parte da saúde suplementar.

Documentação e relatórios médicos: como sustentar o pedido de cobertura

A força de uma reclamação administrativa ou de uma ação judicial contra a limitação de sessões ou a negativa de cobertura depende, em grande medida, da qualidade da documentação reunida. Relatórios genéricos, sem justificativa técnica, tendem a enfraquecer o pedido; por isso, recomenda-se que os laudos e relatórios da equipe multidisciplinar tragam, sempre que possível:

• o diagnóstico e a fase do desenvolvimento do paciente;
• a quantidade e a frequência de sessões indicadas para cada especialidade;
• a justificativa clínica para a técnica ou abordagem terapêutica escolhida; e
• a evolução do paciente e os riscos de eventual interrupção ou redução do tratamento.

É recomendável, também, que os relatórios sejam atualizados periodicamente, e não apenas apresentados uma única vez no início do tratamento — o que reforça o caráter técnico e atual da indicação diante de negativas recorrentes da operadora. Vale destacar, ainda, que o compartilhamento desses relatórios e laudos com a operadora deve observar cuidados de proteção de dados sensíveis de saúde, especialmente diante dos riscos discutidos em casos de vazamento de prontuário eletrônico, que também podem gerar responsabilidade da clínica, do hospital ou da própria operadora envolvida no tratamento.

Negativa indevida: como buscar reembolso e a via judicial

Diante de uma negativa de cobertura, de limitação abusiva de sessões ou de imposição de restrições não previstas no contrato, alguns caminhos podem ser adotados:

• Solicitar a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa de forma clara, indicando a cláusula contratual ou a norma em que se baseia. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
• Reunir a documentação clínica. Relatórios do médico assistente e da equipe multidisciplinar, com justificativa da quantidade e frequência de sessões, fortalecem tanto a reclamação administrativa quanto uma eventual ação judicial.
• Registrar reclamação junto à ANS. A agência reguladora dispõe de canais para notificação de práticas abusivas, que podem resultar em intervenção administrativa junto à operadora.
• Pleitear reembolso das despesas. Quando o paciente arca, do próprio bolso, com sessões negadas ou não custeadas na quantidade necessária, pode ser possível pleitear o reembolso dos valores gastos, observadas as condições contratuais e, em caso de negativa indevida, por via judicial.
• Buscar medida judicial de urgência. Em situações em que a interrupção do tratamento representa risco ao desenvolvimento do paciente, é possível requerer ao Poder Judiciário uma tutela de urgência para restabelecer imediatamente a cobertura, sem prejuízo da discussão de mérito sobre eventual reembolso e reparação de danos.

Situações parecidas de negativa por suposta ausência de previsão na lista de procedimentos já foram discutidas pelos tribunais em outros contextos da saúde suplementar — como no caso da recusa de telemonitoramento remoto após a alta hospitalar — e mostram como o Judiciário tende a examinar, caso a caso, a real necessidade clínica do procedimento negado, em vez de se ater apenas à literalidade contratual. O mesmo raciocínio se aplica a outras negativas frequentes na saúde suplementar, como a recusa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde sob a alegação de descumprimento de requisitos técnicos: também nesses casos, a Justiça costuma prestigiar a indicação médica fundamentada em detrimento de critérios genéricos impostos unilateralmente pela operadora.

Cada caso apresenta particularidades — o tipo de contrato, o histórico de tratamento, a fundamentação médica disponível e a forma como a negativa foi comunicada influenciam diretamente as chances de êxito e a estratégia mais adequada. Por isso, diante de uma negativa de terapias para o tratamento do TEA, recomenda-se buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde e Direito do Consumidor, capaz de avaliar a documentação do caso concreto e indicar o caminho mais eficaz — administrativo ou judicial — para assegurar a continuidade do tratamento.

Passo a passo para agir diante da negativa do plano de saúde

Diante de uma negativa, o primeiro passo prático é não deixar o tratamento ser interrompido sem uma tentativa formal de reversão: solicitar a negativa por escrito, reunir os relatórios da equipe multidisciplinar e, se possível, formalizar a reclamação administrativa junto à operadora e à ANS antes de considerar a via judicial. Isso não apenas preserva o histórico do caso, como também costuma ser um requisito prático relevante para instruir uma ação, caso ela se torne necessária.

Em paralelo, vale conversar com a equipe médica sobre a possibilidade de emitir relatórios mais detalhados, com a justificativa técnica da quantidade de sessões e da abordagem terapêutica indicada — muitas negativas são revertidas já na esfera administrativa quando a documentação é robusta e específica para o caso concreto.

Se, ainda assim, a operadora mantiver a negativa ou o limite de sessões, buscar orientação jurídica especializada permite avaliar com mais precisão se o caso comporta pedido de tutela de urgência, reembolso de valores já desembolsados, ou ambos, sempre considerando o risco de interrupção do tratamento e o tempo que uma resposta judicial pode levar.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de ABA por mês?

Em regra, não, quando existe indicação do médico assistente sobre a quantidade e a frequência necessárias ao tratamento. A imposição de um teto genérico, desvinculado da avaliação clínica do paciente, tende a ser considerada abusiva pela jurisprudência majoritária.

O que fazer se o plano negar a terapia alegando que ela não está na lista da ANS?

É possível questionar a negativa administrativamente e, se necessário, judicialmente, já que a lista da ANS é considerada referência básica e não uma relação fechada, admitindo cobertura de tratamentos com eficácia comprovada e indicação médica fundamentada.

É possível pedir reembolso de sessões particulares de fonoaudiologia ou terapia ocupacional pagas do próprio bolso?

Sim, em muitos casos é possível pleitear o reembolso das despesas com sessões que deveriam ter sido custeadas pelo plano, observadas as condições contratuais e, havendo negativa indevida, por meio de ação judicial.

Quanto tempo costuma levar uma ação judicial para liberar as terapias do TEA?

Não há prazo fixo, pois depende da urgência do caso, da documentação apresentada e do juízo responsável; em situações de risco ao desenvolvimento do paciente, contudo, é possível pedir uma decisão liminar de urgência, que costuma ser analisada em prazo mais curto do que o mérito da ação.

O plano de saúde pode exigir que o paciente troque de técnica terapêutica, como de ABA para outra abordagem?

Não é o esperado: a escolha da técnica ou metodologia terapêutica é prerrogativa do médico e da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente, e não da operadora, desde que exista fundamentação clínica para a abordagem indicada.

A cobertura de terapias para TEA vale também para adultos, não apenas para crianças?

Sim. A proteção legal à pessoa com TEA não se restringe à infância, e adultos com o diagnóstico também têm direito à cobertura das terapias indicadas pela equipe médica, respeitadas as particularidades de cada caso e contrato.

Sobre o autor

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Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

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