Tempo de leitura: 8 min · Publicado em 14/08/2026
O paciente entrou para operar o joelho direito e acordou com o curativo no esquerdo. Ou foi submetido à retirada de um órgão que não era o indicado. Ou descobriu, no retorno, que o nível operado da coluna não era aquele apontado na ressonância. São situações que causam um choque particular, porque não envolvem a incerteza natural da medicina: envolvem a identificação do que deveria ser feito e onde.
Resposta direta: cirurgia em lado, nível, estrutura ou paciente errado é classificada internacionalmente como evento que não deveria ocorrer em nenhuma circunstância, justamente porque existem etapas de conferência criadas para impedi-lo. A apuração costuma ser mais objetiva do que em outros casos cirúrgicos, porque compara documentos que deveriam coincidir: o pedido cirúrgico, o exame que embasou a indicação, o termo de consentimento, o mapa cirúrgico, a marcação do sítio e a descrição do que foi efetivamente realizado. Quando esses documentos divergem entre si, a divergência é o próprio centro da investigação.
As três formas mais comuns do evento
A literatura de segurança do paciente costuma agrupar essas ocorrências em três categorias: procedimento no lado errado (membro, olho, rim, mama), procedimento no local ou nível errado (vértebra, costela, dedo, quadrante) e procedimento no paciente errado, quando há troca de identificação. Há ainda a realização de procedimento diferente do consentido, situação em que o sítio está correto, mas a intervenção não é a que foi combinada.
Por que a conferência existe
Antes da incisão, o padrão de segurança adotado nos serviços de saúde brasileiros prevê uma pausa formal da equipe para confirmar, em voz alta, quem é o paciente, qual o procedimento, qual o sítio e se o lado foi marcado. A marcação do sítio cirúrgico é feita com o paciente ainda desperto sempre que possível, exatamente para que ele participe da conferência. Essas etapas integram a política nacional de segurança do paciente acompanhada pela Anvisa.
Documentos que precisam coincidir
A investigação parte de um exercício simples de comparação. Quando o evento ocorre, algum elo dessa cadeia não conversou com os demais:
- laudo do exame de imagem que fundamentou a indicação;
- pedido ou solicitação de internação cirúrgica;
- termo de consentimento assinado pelo paciente;
- mapa cirúrgico do dia;
- registro da marcação do sítio;
- checklist de cirurgia segura preenchido;
- descrição cirúrgica do que foi realizado;
- laudo do exame de imagem pós-operatório.
O momento em que o erro costuma nascer
Boa parte dessas ocorrências não começa dentro da sala. Começa antes: em laudo com lateralidade trocada, em transcrição equivocada do pedido, em agendamento com informação incompleta, em prontuário de paciente homônimo, em troca de exame entre pacientes. Por isso a apuração não se limita ao ato cirúrgico e costuma reconstruir toda a linha de decisão desde a consulta que indicou o procedimento.
| Onde a falha pode ter se originado | O que costuma ser examinado |
|---|---|
| Laudo de imagem com lateralidade incorreta | Exame original em arquivo digital, laudo e eventual retificação |
| Transcrição do pedido cirúrgico | Solicitação, autorização do plano e mapa cirúrgico |
| Identificação do paciente | Pulseira, registro de admissão, homônimos internados no período |
| Ausência de marcação do sítio | Checklist, registro de enfermagem e fotografia pré-operatória |
| Conferência antes da incisão | Checklist de cirurgia segura e escala da equipe |
O que o paciente costuma descobrir depois
Em alguns casos o erro é comunicado ainda na internação. Em outros, o paciente percebe pelo curativo, pela dor persistente no lado que continuava doente ou pelo exame de controle. Há situações em que a informação vem meses depois, quando outro profissional analisa os exames. Esse intervalo entre o ato e o conhecimento do fato é relevante para a análise de prazos.
As consequências que costumam ser discutidas
Além do procedimento indevido em si, costuma-se examinar a necessidade de nova cirurgia para tratar o que realmente estava doente, a perda funcional causada pela intervenção desnecessária, o tempo adicional de recuperação e afastamento, as despesas geradas e, quando for o caso, a perda definitiva de um órgão ou estrutura saudável.
Quando o órgão retirado era saudável
Esse é o cenário de maior repercussão, porque a perda é irreversível e o paciente permanece com a doença original sem tratamento. Nessas situações, o laudo anatomopatológico do material retirado costuma ser peça central, porque descreve se o tecido examinado apresentava ou não a alteração que justificava a cirurgia.
Comunicação do evento e registro interno
Serviços de saúde mantêm núcleos de segurança do paciente, que registram e analisam eventos adversos. A existência desse registro interno, das notificações realizadas e das medidas adotadas depois costuma ser solicitada durante a apuração, porque demonstra como o próprio serviço compreendeu o ocorrido.
Providências práticas do paciente
A ordem que costuma funcionar melhor é: registrar por escrito o que foi informado e por quem; fotografar curativos e cicatrizes com data; pedir formalmente a cópia integral do prontuário, incluindo checklist, mapa cirúrgico e descrição do procedimento; solicitar os exames de imagem em arquivo digital, tanto os anteriores quanto os posteriores; guardar o laudo anatomopatológico, quando houver material retirado; e reunir comprovantes de despesas e de afastamento do trabalho.
Cuidado com a proposta apresentada logo depois
É comum que o serviço ofereça a realização gratuita da cirurgia correta e peça assinatura em termo de quitação. Corrigir o procedimento é uma coisa; encerrar antecipadamente a discussão sobre as consequências é outra. Documentos assinados nesse momento devem ser lidos com atenção, porque podem alcançar situações que ainda não se manifestaram.
Aspecto ético e administrativo
Além da esfera indenizatória, o paciente pode registrar representação no conselho profissional correspondente, que apura a conduta sob a ótica ética. Essa via é independente e não impede nem substitui a discussão sobre reparação. Também é possível notificar a vigilância sanitária local a respeito do serviço de saúde.
Limites desta análise
Cada caso depende das provas disponíveis, do registro dos documentos e da repercussão clínica concreta. Há situações em que a mudança de plano cirúrgico ocorre durante o ato, por achado inesperado, e está devidamente justificada no prontuário — hipótese distinta da tratada aqui. Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a análise individual da documentação por profissional habilitado.
Perguntas frequentes
O hospital responde mesmo que o erro tenha sido da equipe médica?
A apuração costuma examinar as esferas em conjunto. O serviço de saúde responde pela estrutura, pelos protocolos de conferência e pela atuação de seus prepostos, o que não exclui a análise da conduta individual dos profissionais.
Assinei o termo de consentimento com o lado correto. Isso ajuda?
Sim. O termo é justamente um dos documentos comparados na apuração, e a divergência entre o que foi consentido e o que foi realizado é um dado objetivo.
E se o erro foi corrigido na mesma internação?
A correção rápida reduz consequências, mas não elimina automaticamente a discussão sobre o procedimento indevido, especialmente quando houve remoção de tecido saudável ou nova anestesia.
Preciso do exame de imagem original?
É altamente recomendável. O arquivo digital permite verificar a lateralidade registrada no exame e comparar o estado anterior e posterior das estruturas.
Posso pedir explicação formal ao hospital?
Pode. O pedido por escrito, com protocolo, é uma providência simples e costuma produzir documentos úteis, inclusive quando não é respondido.
Fontes oficiais consultadas
Este conteúdo foi elaborado com apoio nas seguintes fontes primárias:
