Paciente com doença rara teve fornecimento de medicamento importado de alto custo negado pelo Estado e plano: quem acionar?

Quando o Estado e o plano de saúde negam ao mesmo tempo o mesmo medicamento importado de alto custo para uma doença rara, o paciente não precisa escolher entre os dois para processar: dá para acionar Estado e plano juntos, na mesma ação, deixando para depois a discussão de quem paga o quê.

Essa situação é mais comum do que parece. O médico prescreve o único tratamento disponível para a doença rara do paciente, o remédio não é fabricado no Brasil e custa uma fortuna. O plano de saúde diz que a responsabilidade é do sistema público. O sistema público diz que quem tem contrato de plano deve buscar a cobertura por ali. No meio dessa troca de bola, quem sofre é a pessoa doente, que segue sem o remédio enquanto os dois lados discutem.

Paciente com doença rara teve fornecimento de medicamento importado de alto custo negado pelo Estado e plano: quem acionar?

Resposta direta: os dois, na mesma ação. Não existe regra que obrigue a família a processar primeiro um e, se perder, tentar o outro depois. A Justiça pode ser acionada contra o Estado e contra o plano de saúde ao mesmo tempo, justamente porque ambos têm, cada um por seu próprio motivo, o dever de cuidar da saúde do paciente.

Isso evita o efeito ping-pong: enquanto um empurra a bola para o outro, a doença avança. Colocando os dois no mesmo processo, o juiz pode mandar qualquer um deles entregar o remédio de imediato, deixando para depois a discussão de quem pagou mais.

Por que o Estado e o plano de saúde negam ao mesmo tempo?

Cada um tem um argumento pronto. O plano privado costuma dizer que remédio importado sem produção no Brasil está fora do que o contrato cobre, ou que o tratamento é “experimental”. Já o sistema público costuma alegar que quem paga plano de saúde deveria buscar ali a cobertura, ou que o medicamento não está protocolado nas listas oficiais de fornecimento.

Nenhum dos dois argumentos, isoladamente, resolve o problema do paciente. Explicamos em detalhes como funciona a cobertura de doenças raras dentro do plano de saúde, mas o ponto central aqui é outro: quando os dois recusam ao mesmo tempo, o paciente fica numa zona cinzenta que nenhuma das duas frentes quer assumir sozinha.

O plano de saúde pode mesmo recusar o medicamento importado?

Em muitos casos, sim, principalmente quando o remédio não tem registro para venda no Brasil. Só que essa recusa não é automática nem definitiva. Se existe alguma versão do mesmo princípio ativo com registro no país, ou se o tratamento passou a integrar a lista de coberturas obrigatórias, o argumento de “não temos que pagar” perde força. Já tratamos esse tema com mais profundidade no texto sobre medicamento de alto custo e plano de saúde.

O detalhe importante aqui é outro: mesmo quando o plano tem motivo legítimo para recusar, isso não apaga a obrigação do sistema público de responder. São frentes diferentes, com regras diferentes, e a recusa certa de um lado não torna a do outro automaticamente certa também.

O sistema público pode recusar o mesmo remédio que o plano negou?

Pode, mas a recusa também precisa ter fundamento real, não apenas a alegação genérica de que “quem tem plano não usa o sistema público”. Ter plano de saúde não tira do paciente o direito de buscar tratamento pela rede pública quando precisar, especialmente diante de uma doença rara e de um medicamento que nenhum dos dois quer bancar sozinho.

Quando o remédio não está entre os que a lista pública cobre, a resposta costuma ser negativa. Ainda assim, existe caminho para pedir a inclusão por análise técnica, e a demora nessa análise também pode ser questionada. O caso ser raro e caro não tira do paciente o direito à saúde.

Como funciona, na prática, colocar os dois no mesmo processo?

Advogado e paciente reúnem os documentos que provam a necessidade do remédio, a recusa de cada lado e a urgência do caso, e entram com uma única ação apontando Estado e plano de saúde como réus. Não é preciso provar, logo de início, qual dos dois está mais errado. Basta demonstrar que o paciente precisa do remédio e que os dois, procurados, recusaram fornecê-lo.

O juiz analisa o pedido de urgência e pode determinar que um deles, ou os dois juntos, entreguem o medicamento enquanto o processo segue. Só depois vem a etapa de acertar as contas, definindo se o custo fica com um ou é dividido. Para o paciente, o que importa primeiro é o remédio chegando.

É possível conseguir o remédio rápido, sem esperar o processo terminar?

Sim, e essa costuma ser a parte mais importante para quem enfrenta doença rara: tempo é o recurso mais escasso. O pedido de urgência, popularmente chamado de liminar, pode ser analisado em poucos dias quando a documentação médica mostra risco real ao paciente em caso de demora. Detalhamos como esse pedido funciona no texto sobre liminar contra plano de saúde, e a mesma lógica de urgência vale quando o Estado também está no processo.

Quanto mais completo o relatório médico — explicando a doença, por que aquele remédio específico é necessário e o que acontece se o tratamento atrasar — mais rápido tende a ser o exame do pedido urgente pelo juiz.

Depois que o remédio chega, quem acaba pagando a conta?

Essa é a parte que o paciente não precisa resolver sozinho. Uma vez que Estado e plano estão no mesmo processo, cabe a eles disputarem entre si, com base nas provas de cada um, qual parcela cada lado deveria ter coberto. Existe até um mecanismo pelo qual o sistema público cobra de volta da operadora valores que deveriam ter sido pagos por ela — é o que chamamos de ressarcimento ao SUS, prova de que essa divisão de contas já é algo previsto e organizado.

Para a família, a mensagem prática é: não é preciso escolher o “lado certo” com medo de errar e perder tempo. O sistema já prevê que as duas partes acertem contas depois.

Existe algum prazo para agir nesses casos?

Sim, e ele varia conforme contra quem a cobrança é feita — o prazo para reclamar do plano não é o mesmo que vale contra um órgão público. Já detalhamos os prazos aplicáveis ao plano no texto sobre o prazo para acionar o plano de saúde na Justiça. Na dúvida, o mais seguro é buscar orientação assim que a segunda negativa acontecer, sem deixar o tempo passar tentando resolver informalmente.

Comparando as duas frentes na dupla negativa

Passo a passo para reagir à dupla negativa

• Peça as duas recusas por escrito — a do plano e a do sistema público — mesmo que a resposta inicial tenha vindo por telefone ou balcão.
• Reúna o relatório médico completo, explicando a doença rara, por que aquele medicamento importado é necessário e o risco de esperar.
• Guarde comprovantes de protocolo, datas de cada pedido e o nome de quem atendeu, tanto no plano quanto no órgão público.
• Verifique se existe algum registro do medicamento no Brasil, mesmo que com outro nome comercial, pois isso muda o peso do argumento de cada lado.
• Procure orientação jurídica para avaliar se o caso comporta pedido de urgência contra os dois ao mesmo tempo.
• Não pague do próprio bolso sem antes registrar a recusa formal — isso pode ser importante para reaver o valor depois.

Perguntas frequentes

1. Preciso entrar com dois processos separados, um para cada um?

Não. É possível colocar Estado e plano de saúde na mesma ação, como réus em conjunto, para não perder tempo processando um de cada vez.

2. E se cada um continuar dizendo que a culpa é do outro?

Essa disputa entre eles acontece dentro do próprio processo, depois que o remédio já foi garantido ao paciente. Não é o paciente quem precisa provar de antemão qual dos dois é o responsável final.

3. Dá para conseguir o remédio rápido, antes de saber quem vai pagar no final?

Sim. O pedido de urgência pode obrigar a entrega do medicamento enquanto o processo segue, deixando a divisão da conta para uma etapa posterior.

4. Já comprei o remédio do próprio bolso porque não podia esperar. Posso cobrar depois?

Em geral sim, desde que exista a recusa registrada e a comprovação de que a compra era necessária e urgente. Guardar nota fiscal e laudo médico é essencial.

5. O que muda se o medicamento não tiver nenhum registro no Brasil?

A discussão fica mais técnica, pois entra a análise de segurança do produto. Ainda assim, existem caminhos para pedir autorização e cobertura em casos de doença rara sem alternativa terapêutica.

Conclusão: não é preciso escolher entre Estado e plano

Diante de uma dupla negativa, o erro mais caro costuma ser tentar resolver com um lado de cada vez, esperando meses até desistir e tentar o outro. O caminho mais eficiente é reunir a documentação médica, registrar as duas recusas por escrito e buscar uma ação conjunta, com pedido de urgência, contra Estado e plano ao mesmo tempo.

Assim, o remédio tem chance de chegar mais rápido, e a discussão sobre quem paga a conta final fica para depois — sem que o paciente precise carregar sozinho o peso de adivinhar qual das duas portas era a certa.

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Sobre o autor

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Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

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