Home Care x Internação Hospitalar: o que decidiu o STJ sobre negativa de cobertura de plano de saúde

Pacientes que dependem de cuidados médicos contínuos em casa — o chamado home care — enfrentam, com frequência, resistência das operadoras de planos de saúde quando o tratamento domiciliar é reduzido, limitado ou negado sob a justificativa de que a internação hospitalar seria a alternativa “adequada” ou contratualmente prevista. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no entanto, já firmou entendimento consolidado de que, havendo indicação médica para o atendimento domiciliar, a operadora não pode substituí-lo, unilateralmente, por internação hospitalar, ainda que esta seja a opção que o contrato privilegie. Este artigo examina o precedente da Terceira Turma no REsp 2.096.898, relatado pela ministra Nancy Andrighi, que tratou exatamente dessa controvérsia.

O caso julgado pelo STJ

O REsp 2.096.898 teve origem no caso de uma beneficiária diagnosticada com parkinsonismo em evolução para espasticidade mista e atrofia de múltiplos sistemas, quadro clínico grave que exigia assistência de enfermagem em regime de home care por 24 horas diárias, conforme prescrição do médico assistente. A operadora do plano de saúde, de forma unilateral, reduziu o atendimento domiciliar de 24 para 12 horas por dia, sem qualquer nova avaliação médica que justificasse a diminuição. A instância de origem chegou a considerar que, diante da gravidade do quadro, a paciente deveria ser hospitalizada em vez de manter o home care integral — argumento expressamente rejeitado pela Terceira Turma do STJ.

Fundamentos da decisão: boa-fé, função social e dignidade da pessoa humana

Ao julgar o recurso em 14 de dezembro de 2023, a Terceira Turma decidiu, por unanimidade, que a redução do tempo de assistência em home care, quando realizada “por decisão unilateral da operadora e contrariando a indicação do médico assistente da beneficiária, que se encontra em estado grave de saúde”, é abusiva. Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, essa diminuição “arbitrária, abrupta e significativa” viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana — vetores que informam tanto o Código de Defesa do Consumidor quanto a interpretação da Lei 9.656/1998, que disciplina os planos privados de assistência à saúde.

A relatora citou precedente anterior da própria Corte (REsp 1.537.301) para reafirmar que “a prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica gera dano moral”. Com base nesses fundamentos, o colegiado restabeleceu a sentença de primeiro grau, condenando a operadora a manter a assistência domiciliar integral de 24 horas e a pagar indenização de R$ 5 mil por danos morais à beneficiária.

Home care como alternativa legítima — e mais econômica — à internação

A decisão dialoga com outro precedente relevante da mesma relatora, o REsp 2.017.759, julgado em março de 2023, no qual a Terceira Turma determinou que, uma vez prestada a internação domiciliar em substituição à hospitalar, a operadora deve fornecer todos os insumos indispensáveis ao tratamento — como fraldas geriátricas, nutrição enteral, bomba de infusão e medicamentos —, sob pena de desvirtuar a finalidade do atendimento em domicílio. Naquele julgamento, a ministra invocou o artigo 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e a exigência, prevista na Lei 9.656/1998, de cobertura integral de honorários, enfermagem, alimentação, medicamentos e materiais quando a internação domiciliar substitui a hospitalar.

O raciocínio do STJ nos dois julgados converge para uma mesma lógica: o home care, quando clinicamente indicado, não é um benefício acessório que a operadora pode limitar por conveniência econômica ou operacional — é uma modalidade de cobertura que, além de mais humanizada, tende a ser menos onerosa do que a internação hospitalar prolongada. Permitir que a operadora invoque a internação como alternativa “mais adequada” apenas para reduzir custos, contrariando a avaliação do médico assistente, inverteria essa lógica e transferiria ao paciente um ônus incompatível com a função social do contrato de plano de saúde.

Um debate ainda em aberto: o Tema Repetitivo 1340

Vale registrar que a controvérsia sobre a abusividade de cláusulas contratuais que vedam ou restringem o home care como alternativa à internação hospitalar foi afetada pela Segunda Seção do STJ como Tema Repetitivo 1340, reunindo os Recursos Especiais 2.153.093/SP, 2.171.580/MG e 2.171.577/SP, sob relatoria do ministro João Otávio de Noronha. A afetação, que já determinou a suspensão de processos semelhantes em todo o país, decorre da constatação de mais de cem acórdãos e milhares de decisões individuais sobre o tema nos tribunais, revelando divergência interpretativa relevante. Até a fixação da tese vinculante, os precedentes da Terceira Turma aqui comentados seguem como principal baliza para a análise de casos concretos envolvendo negativa ou redução de home care.

Conclusão

A jurisprudência do STJ, consolidada nos REsp 2.096.898 e REsp 2.017.759, deixa claro que a operadora de plano de saúde não pode se valer da internação hospitalar como justificativa para negar, reduzir ou interromper o atendimento domiciliar quando há indicação médica em sentido contrário, tampouco pode restringir os insumos necessários a esse tratamento. Trata-se de entendimento que prioriza a avaliação clínica do médico assistente e a dignidade do paciente sobre considerações de ordem administrativa ou econômica da operadora, além de reconhecer que a interrupção indevida do home care pode gerar dever de indenizar por danos morais. Com a afetação do Tema Repetitivo 1340, espera-se que o STJ uniformize definitivamente a matéria, trazendo maior segurança jurídica tanto para beneficiários quanto para operadoras.

Sobre o autor

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Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

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