Tempo de leitura: 8 min · Atualizado em 03/09/2026
Não existe hoje um teto geral de 40% para coparticipação. O percentual que circula na internet vinha da RN 433/2018, que nunca entrou em vigor. A regra atual está na Resolução CONSU nº 8/1998.
Coparticipação é o valor que o beneficiário paga a cada consulta, exame ou procedimento, além da mensalidade. Franquia é o valor até o qual ele custeia o atendimento antes de a operadora assumir. Ambos são permitidos, mas com limites que muita gente desconhece — e que não são os que costumam ser repetidos por aí.
O plano de saúde pode cobrar coparticipação?
Resposta direta: pode. A coparticipação e a franquia são mecanismos de regulação financeira admitidos pela regulação, desde que previstos de forma clara no contrato e desde que não inviabilizem o acesso ao atendimento.
O fundamento está na Resolução CONSU nº 8/1998, que continua sendo a norma de referência sobre o tema.
O que a norma proíbe é o desvirtuamento do mecanismo: transformá-lo em barreira ao uso do plano ou em financiamento integral do procedimento pelo beneficiário.
Existe limite de 40% para a coparticipação?
Não existe teto geral vigente nesse percentual. O número de 40% constava da RN 433/2018, norma que foi suspensa judicialmente antes de produzir efeitos e depois revogada pela RN 434/2018.
Por isso, citar o limite de 40% como regra atual é um erro comum. A análise precisa partir da Resolução CONSU nº 8/1998 e das características concretas do contrato.
O que a Resolução CONSU nº 8/1998 proíbe?
O artigo 2º, inciso VII, veda a adoção de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do beneficiário ou que represente fator restritor severo ao acesso aos serviços.
O inciso VIII, por sua vez, proíbe a cobrança de percentual por evento nas internações, ressalvadas as situações ligadas à saúde mental.
São dois critérios objetivos e úteis: se o beneficiário acaba pagando praticamente todo o procedimento, ou se o valor o desestimula a buscar atendimento, há espaço para questionamento.
Como funciona a coparticipação na internação psiquiátrica?
Essa é a exceção prevista na regulação. Pelo artigo 19, inciso II, da RN 465/2021, a cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica só pode ocorrer após 30 dias de internação, contínuos ou não, por ano contratual.
Além disso, o valor é limitado a 50% do que foi contratado entre a operadora e o prestador. Cobranças antes do 31º dia, ou acima desse limite, contrariam a norma.
Seu caso envolve uma situação semelhante?
Cada caso possui particularidades e deve ser analisado individualmente. Para informações sobre análise jurídica do seu caso, entre em contato com o escritório.
Qual a diferença entre coparticipação e franquia?
Na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada procedimento utilizado, em valor fixo ou percentual. Na franquia, existe um valor até o qual ele arca diretamente com o atendimento, e só acima dele a operadora paga.
Os dois mecanismos reduzem a mensalidade, mas transferem custo para o momento do uso. Comparar o custo total anual estimado costuma ser mais revelador do que comparar apenas o valor da mensalidade.
A coparticipação precisa estar prevista no contrato?
Precisa, com clareza sobre os percentuais, os valores e os procedimentos alcançados. A informação deve constar do contrato e do material de venda.
Cobranças por itens não previstos, ou em percentuais diferentes dos contratados, podem ser contestadas com o extrato de utilização e o contrato em mãos.
A operadora pode aumentar a coparticipação a qualquer momento?
A alteração das condições financeiras segue as regras contratuais e a regulação. Mudanças unilaterais que ampliem significativamente o custo de uso, sem previsão e sem comunicação prévia, são questionáveis.
Nos contratos coletivos, a alteração costuma passar pela negociação com a pessoa jurídica contratante, o que não afasta o dever de informação ao beneficiário.
Coparticipação pode ser cobrada em consultas e exames?
Pode, desde que prevista no contrato e sem caracterizar restrição severa ao acesso. É a forma mais comum de aplicação do mecanismo.
O ponto de atenção é o efeito acumulado: um percentual aparentemente pequeno em um tratamento com muitas sessões pode se tornar um obstáculo real ao cuidado.
Existe coparticipação em terapias e sessões?
Existe, quando prevista no contrato. Vale lembrar que a RN 541/2022 eliminou os limites numéricos de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.
Se a coparticipação for calibrada de modo a tornar inviável a continuidade das sessões, o mecanismo pode ser discutido como fator restritor severo ao acesso.
Como conferir se a cobrança está correta?
O caminho é pedir à operadora o extrato de utilização, que discrimina cada procedimento, a data, o prestador e o valor cobrado. Comparar esse extrato com o contrato revela divergências.
Guardar as guias de atendimento e os comprovantes de pagamento facilita a conferência mês a mês.
O que fazer diante de cobrança indevida?
O primeiro passo é registrar reclamação no canal de atendimento da operadora, com protocolo. Em seguida, a ANS recebe demandas por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, procedimento gratuito.
Persistindo a cobrança, a via judicial permite discutir a devolução dos valores, observadas as regras aplicáveis a cada tipo de contrato.
Coparticipação pode ser cobrada de quem está em carência?
A coparticipação incide sobre procedimentos efetivamente utilizados e cobertos. Se o procedimento não teve cobertura por carência, não há base para cobrar participação sobre ele.
Cobranças nessas condições devem ser questionadas com o extrato e o comprovante do atendimento.
Tabela: o que a regulação permite e proíbe
| Situação | Regra |
|---|---|
| Coparticipação em consultas e exames | Permitida, se prevista em contrato |
| Financiamento integral do procedimento | Proibido (CONSU 8/1998, art. 2º, VII) |
| Fator restritor severo ao acesso | Proibido (CONSU 8/1998, art. 2º, VII) |
| Percentual por evento em internação | Proibido, ressalvada a saúde mental (art. 2º, VIII) |
| Internação psiquiátrica | Só após 30 dias no ano contratual, limitada a 50% (RN 465/2021, art. 19, II) |
| Teto geral de 40% | Não vigente; constava da RN 433/2018, revogada |
Perguntas frequentes
1. O plano pode cobrar coparticipação em internação?
A cobrança de percentual por evento em internações é vedada, com ressalva para as situações de saúde mental disciplinadas na regulação.
2. Existe valor máximo por consulta?
Não há um teto único fixado em norma. O controle se dá pelos critérios da Resolução CONSU nº 8/1998 e pelo que consta do contrato.
3. Posso pedir a devolução do que paguei a mais?
Sim, quando a cobrança contraria o contrato ou a regulação. O extrato de utilização é a prova central.
4. Plano com coparticipação tem mensalidade menor?
Em geral sim, mas o custo total depende da frequência de uso. Comparar o gasto anual estimado ajuda na escolha.
5. A coparticipação entra no reajuste anual?
O reajuste incide sobre a mensalidade. Os valores de coparticipação seguem as regras contratuais próprias e devem ser informados com clareza.
Fontes oficiais consultadas
- ANS — legislação, resoluções CONSU e normativas
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde
- ANS — direitos e deveres do beneficiário
- ANS — canais de atendimento e reclamação
- ANS — o que o seu plano de saúde deve cobrir
- Superior Tribunal de Justiça — jurisprudência
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