Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer agora?

Quando o plano de saúde nega um tratamento, a primeira providência é obter a recusa por escrito, com identificação do procedimento solicitado e do motivo alegado pela operadora.

A negativa verbal, dada por telefone ou no balcão do hospital, dificulta qualquer providência posterior. Sem documento, o beneficiário não consegue demonstrar o que pediu, quando pediu e qual fundamento a operadora utilizou. Registrar a recusa é o passo que transforma um impasse em um caso analisável.

O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?

Resposta direta: pode, desde que exista fundamento contratual ou regulatório legítimo e que a recusa seja comunicada de forma clara, por escrito, ao beneficiário.

A operadora não custeia automaticamente tudo o que for solicitado. Existem exclusões previstas na Lei nº 9.656/1998, limites decorrentes da segmentação contratada, carências em curso e procedimentos sem cobertura obrigatória. Nada disso, porém, autoriza recusa genérica ou sem explicação.

Por outro lado, negar apenas porque o procedimento não consta do Rol da ANS tornou-se insuficiente depois da Lei nº 14.454/2022, que passou a admitir cobertura em hipóteses específicas. Cada caso depende da prescrição médica, da evidência científica disponível e do contrato.

Como conseguir a negativa por escrito?

A regulação setorial determina que a operadora informe o motivo da recusa em linguagem clara. O pedido pode ser feito pelos canais de atendimento, com registro do número de protocolo, e a resposta costuma ser enviada por e-mail ou disponibilizada no aplicativo.

Vale solicitar expressamente: identificação do procedimento e do código, data da solicitação, nome do médico assistente, fundamento da recusa e dispositivo contratual ou normativo invocado. Quanto mais específico o pedido, mais difícil é receber uma resposta evasiva.

Guarde protocolos, prints de tela, e-mails e gravações. Esse conjunto costuma ser decisivo tanto na esfera administrativa quanto em eventual demanda judicial.

Quais são os motivos de negativa mais comuns?

As recusas costumam se apoiar em ausência do procedimento no Rol da ANS, carência não cumprida, cobertura parcial temporária por doença preexistente, falta de indicação clínica reconhecida, tratamento considerado experimental, procedimento estético ou uso off-label do medicamento.

Também aparecem negativas ligadas à rede: hospital ou profissional não credenciado, ausência de guia autorizada ou divergência entre a segmentação contratada e o serviço pedido.

Identificar o motivo exato importa porque cada fundamento exige uma resposta diferente. Discutir carência é diferente de discutir cobertura, e discutir rede é diferente de discutir evidência científica.

A negativa por ausência no Rol da ANS é sempre válida?

Não é. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de tratamento não listado no Rol quando presentes determinados requisitos, como comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e existência de recomendação por órgãos técnicos de referência.

Isso não significa cobertura automática de qualquer terapia. A discussão passa a ser técnica: o que a literatura demonstra, o que dizem os órgãos de avaliação e o que o médico assistente fundamentou no relatório.

O que fazer nas primeiras 48 horas após a recusa?

Reúna o pedido médico, o relatório clínico detalhado, exames, o comprovante da solicitação à operadora e a negativa. Em seguida, registre reclamação nos canais internos e obtenha protocolo.

Se a situação for de urgência ou emergência, o tempo é curto e a documentação precisa demonstrar o risco concreto. Relatórios genéricos enfraquecem qualquer pedido posterior.

Não interrompa o acompanhamento médico enquanto discute a cobertura. A continuidade do cuidado também compõe o histórico do caso.

Como funciona a reclamação na ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar mantém a Notificação de Intermediação Preliminar, procedimento que comunica a operadora sobre a queixa e abre prazo para solução consensual. Em muitas situações de negativa assistencial, a resposta ocorre em poucos dias úteis.

A NIP não substitui a via judicial nem garante resultado favorável, mas produz registro oficial e frequentemente resolve casos em que houve falha operacional, e não recusa deliberada.

Quando faz sentido buscar a Justiça?

A via judicial costuma ser considerada quando a negativa persiste, quando há risco à saúde incompatível com a espera ou quando o fundamento da recusa é frágil diante da prescrição médica e da evidência científica.

O pedido pode incluir tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, desde que demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano. Não existe garantia de deferimento.

O relatório médico faz diferença?

Faz, e costuma ser o documento mais relevante. Um relatório útil descreve diagnóstico com CID, histórico de tratamentos já tentados, motivo da escolha terapêutica, urgência do caso e consequências previsíveis da não realização.

Relatórios curtos, que apenas indicam o procedimento, deixam o pedido sem sustentação técnica. Vale pedir ao médico assistente um documento circunstanciado.

Qual é a diferença entre negativa, glosa e falta de autorização?

Existe prazo para a operadora responder?

A ANS estabelece prazos máximos de atendimento conforme o tipo de serviço. O descumprimento pode ser objeto de reclamação e, em determinadas hipóteses, de sanção administrativa.

Prazo descumprido não significa, por si só, direito automático a indenização. Ele compõe o quadro de fatos que será avaliado junto com o restante.

Posso pagar pelo tratamento e pedir reembolso depois?

É uma alternativa possível quando há recursos disponíveis e urgência. O reembolso, contudo, depende do contrato, da segmentação e da comprovação de que a recusa foi indevida.

Guarde notas fiscais, prontuário, relatórios e comprovantes de pagamento. Sem essa documentação, o pedido de restituição fica fragilizado.

A negativa gera dano moral automaticamente?

Não. Em março de 2026, ao julgar o Tema Repetitivo 1365, o STJ firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. A indenização continua possível, mas passou a exigir a demonstração concreta do abalo sofrido, como o agravamento do quadro de saúde, a exposição a risco ou a interrupção de um tratamento em andamento.

Discussões meramente contratuais, sem repercussão relevante na saúde do beneficiário, nem sempre resultam em condenação por dano moral.

O que evitar depois de uma negativa?

Evite aceitar recusa apenas verbal, descartar protocolos, alterar documentos, deixar de registrar reclamação ou aguardar indefinidamente sem qualquer formalização.

Também é prudente não assinar termos de desistência ou de responsabilidade sem entender o conteúdo, especialmente em ambiente hospitalar e sob pressão.

Quem pode acompanhar o caso?

O beneficiário pode atuar sozinho na esfera administrativa. Para a via judicial, sobretudo com pedido de urgência, a orientação técnica ajuda a organizar provas, definir o pedido correto e escolher o momento adequado.

Cada caso depende de contrato, segmentação, documentação médica e situação clínica, e nenhum resultado pode ser prometido de antemão.

Perguntas frequentes

1. A operadora é obrigada a explicar o motivo da recusa?

A regulação exige informação clara sobre o fundamento da negativa. A resposta genérica pode ser questionada administrativamente.

2. Quanto tempo demora uma liminar contra o plano?

Não há prazo garantido. Depende do juízo, da documentação apresentada e da urgência demonstrada no caso.

3. Preciso reclamar na ANS antes de processar?

Não é exigência legal, mas o registro administrativo costuma reforçar o histórico do caso.

4. A negativa em urgência tem tratamento diferente?

Situações de urgência e emergência possuem regras próprias de carência e prazos, o que altera a análise.

5. Posso trocar de plano por causa da negativa?

A portabilidade de carências é uma possibilidade, mas exige o cumprimento de requisitos regulatórios específicos.

O que o STF decidiu na ADI 7265 sobre tratamento fora do rol da ANS?

Atualização: em 18 de setembro de 2025 o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 e fixou cinco critérios que precisam ser atendidos de forma cumulativa para que um tratamento fora da lista da ANS seja coberto. A decisão foi tomada por maioria, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, e vale para todo o setor.

São eles: o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol; não pode existir alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; deve haver comprovação científica de eficácia e segurança; e o tratamento precisa ter registro na Anvisa.

O STF também definiu que o Judiciário só pode autorizar o procedimento se, além dos cinco critérios, ficar demonstrado que a operadora negou a cobertura ou demorou de forma excessiva para responder. O rol continua não sendo uma lista absolutamente fechada, mas a discussão passou a exigir prova técnica mais organizada desde o primeiro momento.

Fontes oficiais consultadas

• Lei nº 9.656/1998 — planos e seguros privados de assistência à saúde
• Lei nº 14.454/2022 — critérios de cobertura fora do Rol
• ANS — o que o seu plano de saúde deve cobrir
• Código de Defesa do Consumidor — art. 14 e art. 6º
• Código de Processo Civil — art. 300, tutela de urgência
• STF — cinco critérios para cobertura fora do rol da ANS (ADI 7265)

Sobre o autor

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Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

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