STF fixa cinco critérios para plano de saúde cobrir tratamento fora do rol da ANS

Nem sempre o tratamento indicado pelo médico consta na lista oficial de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, conhecida como rol da ANS. Desde 2022, uma lei federal garante que, mesmo fora dessa lista, o plano pode ter de arcar com o tratamento, desde que certos requisitos sejam cumpridos. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal validou essa regra e, pela primeira vez, fixou de forma unificada quais são exatamente esses requisitos — uma definição que passa a orientar decisões em todo o país.

O que mudou: do rol taxativo aos critérios objetivos

Até 2022, o tema dividia os tribunais. A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça chegou a firmar entendimento de que o rol da ANS era, em regra, taxativo — ou seja, uma lista fechada, com poucas exceções. Semanas depois, o Congresso reagiu e aprovou a Lei 14.454/2022, sancionada em 21 de setembro daquele ano, alterando o artigo 10 da Lei 9.656/1998 (a Lei dos Planos de Saúde). O novo parágrafo 12 do artigo 10 mantém o rol como “referência básica” para as operadoras. Já o parágrafo 13 passou a prever que, havendo prescrição de médico ou odontólogo assistente para tratamento não incluído na lista, a operadora deve autorizar a cobertura desde que exista, alternativamente, (I) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou (II) recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para os próprios nacionais desse órgão. Na prática, o rol deixou de ser um limite absoluto, sem se tornar uma lista meramente exemplificativa e aberta a qualquer pedido.

A decisão do STF na ADI 7265

A entidade Unidas – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, que representa planos de autogestão, ajuizou a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, questionando a validade do novo parágrafo 13 sob o argumento de que os critérios legais seriam vagos e ameaçariam o equilíbrio financeiro do setor. O Plenário do STF julgou o caso em 18 de setembro de 2025, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. Por maioria, a Corte considerou a ação parcialmente procedente, dando ao dispositivo interpretação conforme a Constituição: a lei não foi declarada inconstitucional, mas sua aplicação passou a exigir o preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos para que a cobertura fora do rol seja devida — o que a decisão chamou de “taxatividade mitigada” do rol da ANS. São eles: (1) prescrição do médico ou odontólogo assistente; (2) inexistência de negativa expressa da ANS e de análise pendente para incorporação do procedimento ao rol; (3) ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista na lista; (4) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e (5) registro do medicamento, produto ou procedimento na Anvisa, quando exigível. O STF também determinou que juízes consultem núcleos técnicos, como o NatJus, antes de decidir, e que comuniquem a ANS sobre tratamentos deferidos judicialmente, para eventual incorporação futura ao rol.

O que isso muda na prática para quem tem plano de saúde

Para o beneficiário, a regra geral continua sendo a mesma: o plano cobre o que está no rol. A diferença é que, agora, negativas de cobertura fora da lista precisam ser analisadas à luz de critérios claros e uniformes, e não mais caso a caso, ao sabor de cada juiz. Isso tende a favorecer pedidos bem instruídos — com relatório médico detalhado, indicação da ausência de alternativa no rol e, sempre que possível, referência a estudos científicos ou ao registro na Anvisa — e a dificultar pedidos baseados apenas na indicação médica, sem essa comprovação técnica. Como o julgamento tem efeito vinculante, a tendência é de mais previsibilidade tanto para pacientes quanto para operadoras, reduzindo decisões contraditórias entre tribunais diferentes.

Conclusão

A Lei 14.454/2022 segue valendo, e o STF não a esvaziou: reconheceu que planos de saúde podem, sim, ser obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS. O que a ADI 7265 acrescentou foi um filtro técnico mais rígido, com cinco condições cumulativas, para evitar que a exceção vire regra sem lastro científico. Na prática, antes de recorrer à Justiça, vale a pena reunir relatório médico consistente, verificar se o procedimento já foi negado ou está em análise pela ANS e buscar orientação especializada — o novo cenário exige mais instrução técnica do pedido, mas mantém aberta a porta para o acesso a tratamentos não listados quando devidamente comprovados.

Sobre o autor

Siga @phelipecardosoadv no Instagram →

Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

Precisa de orientação sobre o seu caso?

Fale com o escritório  ·  Conheça o PHC Advogados  ·  Ver outros artigos

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.