STJ decide que negativa de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral automático

O Superior Tribunal de Justiça decidiu, em julgamento que passa a valer para todo o país, que a simples recusa de cobertura por um plano de saúde não gera, por si só, direito a indenização por dano moral. Para receber essa indenização, o paciente precisa provar algo a mais do que o aborrecimento de ter o pedido negado — como risco à saúde, sofrimento comprovado ou uma operadora que insiste em recusar mesmo depois de decisão judicial determinando a cobertura.

O caso que originou a decisão

Por trás da tese está o caso de uma família que teve negado, pelo plano de saúde, o custeio de um tratamento multidisciplinar contínuo para uma criança com autismo — terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento comportamental, que costumam ser caras e difíceis de manter quando pagas do próprio bolso. A obrigação de cobrir esse tipo de terapia já era relativamente pacífica nos tribunais. A dúvida que sobrava era outra: será que toda negativa indevida, por si só, já dava direito automático a uma indenização adicional por dano moral, sem precisar provar mais nada?

O que passa a valer daqui para frente

A resposta do tribunal foi não. Uma recusa injusta de cobertura, isoladamente, é tratada como descumprimento de contrato: o plano é obrigado a cobrir o tratamento e a reembolsar o que a família gastou enquanto buscava atendimento por conta própria, mas isso não gera, sozinho, o valor extra do dano moral. Para esse valor extra, é preciso mostrar que a situação foi além do dissabor comum — por exemplo, que havia risco concreto à saúde do paciente, que o sofrimento foi comprovado por relatório médico ou psicológico (não apenas alegado), ou que a operadora manteve a recusa de forma insistente, inclusive depois de uma ordem judicial. É o mesmo padrão que aparece em muitos casos de negativa de terapias contínuas para pessoas autistas, em que a interrupção de um tratamento já em andamento costuma pesar mais do que uma negativa isolada logo no início.

Por que isso importa na hora de calcular uma indenização

Na prática, quem for à Justiça por causa de uma negativa de cobertura deve tratar como dois pedidos separados: um para obrigar o plano a cobrir o tratamento (e reembolsar o que já foi gasto), e outro, à parte, para o dano moral, sustentado com prova concreta do abalo sofrido — não apenas com a alegação de que “foi negado, logo sofri dano moral”. Isso também vale para famílias que enfrentam, por exemplo, cobrança de coparticipação tão alta que praticamente inviabiliza o tratamento: a abusividade da cobrança pode ser discutida por conta própria, mas o dano moral, se houver pedido nesse sentido, continua exigindo prova específica do caso.

Perguntas frequentes

Se o plano negou meu tratamento, não tenho mais direito a nenhuma indenização?

Tem direito à cobertura do tratamento e ao reembolso dos gastos que teve por causa da negativa. O que deixou de ser automático é o dano moral, que passa a depender de prova de um sofrimento além do comum.

O que conta como prova suficiente de dano moral nesses casos?

Relatórios médicos ou psicológicos mostrando o impacto real da interrupção do tratamento, evidência de risco à saúde, ou histórico de recusas repetidas pela mesma operadora, inclusive depois de decisão judicial.

Essa decisão vale só para casos de autismo?

Não. O caso concreto envolvia autismo, mas a tese fixada vale para qualquer negativa de cobertura médico-assistencial por plano de saúde, em qualquer tipo de tratamento.

Conclusão: a cobertura continua garantida, mas o dano moral exige mais prova

A decisão não retira direitos de quem tem cobertura negada indevidamente — o plano continua obrigado a cobrir o tratamento e a reembolsar despesas. O que muda é a exigência de prova para o valor extra do dano moral, que deixa de ser presumido e passa a depender de elementos concretos de cada situação.

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Sobre o autor

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Phelipe Pereira Cardoso é advogado desde 2009 e fundador do PHC Phelipe Cardoso Advogados. Atua principalmente em Direito Civil, Empresarial e do Consumidor, com experiência em responsabilidade civil, indenizações, contratos, conflitos patrimoniais e demandas envolvendo empresas e instituições financeiras.

Ao longo de sua trajetória, concedeu entrevistas e contribuiu com análises jurídicas para veículos como TV Globo, TV Record e Rádio Itatiaia, abordando temas de interesse público e questões relevantes das relações civis e de consumo. À frente do PHC, coordena a estratégia jurídica do escritório e combina experiência prática, linguagem clara e tecnologia aplicada ao Direito para conduzir casos de forma técnica, personalizada e orientada à solução.

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